Chirurgie colo-rectale

La chirurgie colorectale est souvent pratiquée, soit pour des pathologies bénignes (sigmoïdite diverticulaire, polypes), soit dans le cadre du traitement du cancer colorectal.
Dans le cadre de la chirurgie du cancer, la décision est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) dans le cadre du réseau de soins RYSC : www.rysc.asso.fr

Cette vidéo est un film médical peut heurter la sensibilité de certains spectateurs
©Docteur LATRECHE HPV – Vidéo réalisée au cours d’interventions et produites par le Dr LATRECHE

Bas de contention

Ils sont indispensables pour prévenir le risque de phlébite. Vous viendrez à la clinique avec des bas adaptés (plus efficaces que des chaussettes) choisis chez le pharmacien. Vous les mettrez avant d’aller au bloc opératoire, et les conserverez pendant l’hospitalisation  et pendant une période de 10 jours à 3 semaines en général après l’intervention.

Régime

Un régime sans résidus (sans fibres) est recommandé pendant les 8 jours qui précèdent l’intervention. Il a pour but de préparer l’intestin.

Préparation colique

Elle peut vous être prescrite à domicile (X prep, Klean prep, PEG) et être complétée la veille de l’intervention à la clinique si nécessaire.

Vous reviendrez du bloc opératoire, avec une sonde urinaire pour surveiller la diurèse en général pendant 24 heures, et des perfusions (hydratation intraveineuse, antalgiques…) et éventuellement un drain.
Le traitement de la douleur post opératoire est une priorité dès la fin de l’intervention.
En salle de réveil, où vous séjournerez quelques heures après l’intervention, un titrage des antalgiques morphiniques est réalisé, puis une pompe à morphine PCA est en général installée, de manière a ce que vous puissiez vous même adapter au mieux la dose antalgique.
Une surveillance infirmière rapprochée est effectuée pendant 24 heures (pouls tension, vérification des drains, urines, abdomen, pansement…). Une prise de sang est en général effectuée le lendemain .Vous serez en général levé au fauteuil le lendemain de l’intervention, on vous aidera pour la toilette. Ce lever précoce est essentiel pour lutter contre les phlébites post opératoires, des injections d’anticoagulants (à base d’héparine) par voie sous cutanée sont pratiquées également dans ce but pendant l’hospitalisation et seront poursuivies à domicile.
Dès le 2ème ou 3ème jour, il est conseillé de marcher dans la chambre et dans le couloir. Un kinésithérapeute peut vous aider dans cette mobilisation.
La reprise du transit (d’abord gaz, puis selles en général liquides) est notée en général au 2ème ou 3ème jour et autorise une réalimentation progressive (d’abord de l’eau, boissons, puis bouillon, compote, puis purée puis alimentation légère..).Les perfusions sont alors supprimées et les antalgiques sont administrés par voie orale.
La durée d’hospitalisation est en général de 5 jours pour une colectomie par cœlioscopie, 6 a 7 jours pour une colectomie par voie classique (laparotomie), entre 5 et 10 jours pour une ablation du rectum.

La colectomie droite (au niveau de la partie droite du côlon)

Pour les polypes bénins (que le gastroentérologue juge inextirpables en toute sécurité par voie endoscopique), l’intervention est le plus souvent pratiquée sous cœlioscopie. Dans ce cas, un repérage préopératoire par clip (agrafe métallique) et radiographie peut être utile car il n’est en général pas possible de repérer le polype pendant l’intervention. L’intervention consiste simplement à enlever la portion de colon contenant le polype ou parfois à enlever le caecum et 10 cm d’intestin grêle terminal (résection iléocæcale).

Dans les autres cas ou pour le cancer du colon droit, l’ablation de la moitié droite du colon 
(hémicolectomie droite) est pratiquée par cœlioscopie ou laparotomie selon les cas.
La résection du carrefour iléocæcal (isolée ou dans le cadre d’une hémicolectomie droite) entraine souvent une accélération transitoire du transit ou de la diarrhée car cette portion
d’intestin intervient dans la réabsorption de l’eau.

Dans la chirurgie du cancer du colon cas, une ligature dite à l’origine des vaisseaux du colon droit est effectuée de manière à emporter des ganglions qui seront analysés pour bien connaître le stade de la maladie. Ce staging permet également de connaître la nécessité ou non d’un traitement complémentaire post opératoire (chimiothérapie).

La colectomie gauche

1/ Les diverticules du colon sigmoïde

Peuvent s’infecter (diverticulite, sigmoïdite) et entrainer un abcès intra-abdominal voire une péritonite. Ces infections doivent donc traitées efficacement par une antibiothérapie adaptée. Il a été démontré qu’après plusieurs poussées de sigmoïdite, le risque de complications (en particulier d’abcès et de péritonite) augmente et qu’une intervention chirurgicale à froid était nécessaire pour prévenir ces complications. Toutefois,  il est très difficile de prévoir quels sont les patients qui vont présenter ces complications (20 a 30%).La chirurgie n’est donc indiquée qu’en cas de répétition des crises infectieuses, de crise grave à distance des phénomènes inflammatoires (abcès, péritonite), de complications liées à la répétition des crises infectieuses (rétrécissement intestinal entrainant un risque d’occlusion, fistule colo-vésicale se traduisant par l’émission de bulles d’air (pneumaturie) ou de selles (féculerie) en urinant .Cette intervention (résection recto sigmoïdienne) est aujourd’hui pratiquée quasiment toujours sous cœlioscopie
(laparoscopie).
Le risque opératoire est le suivant : mortalité inférieure à 1%, risques de complications (morbidité) autour de 15 %, risque de fistule colorectale (non cicatrisation de la suture intestinale) avec reprise chirurgicale et stomie (anus artificiel) provisoire inférieur à 5 %.
Les avantages de la cœlioscopie sont une diminution importante des douleurs postopératoires liée à la disparition de la grande cicatrice abdominale médiane (qui est remplacée par 3 ou 4 petites cicatrices de 5 à 10mm et une cicatrice de 5 cm d’extraction du colon retiré), mais également quasi disparition des risques d’éventration sur la cicatrice, une récupération plus rapide, un séjour hospitalier plus court (en moyenne 5 jours), un moindre retentissement de l’intervention sur l’organisme (sur le plan immunitaire, cardio respiratoire..etc).
2/ le cancer du colon gauche est actuellement également traité par colectomie gauche par laparotomie ou laparoscopie. L’ablation du colon s’accompagne dans ce cas, d’ablation de ganglions qui seront analysés pour réaliser un staging complet de la tumeur et permettre de poser l’indication éventuelle d’un traitement complémentaire (chimiothérapie).
Pour cela, l’artère et la veine mésentérique inferieure sont ligatures près de leur origine et de leur terminaison respectivement.

Une intervention débutée sous cœlioscopie peut toujours être transformée en chirurgie traditionnelle en cas de problème technique ou pour mieux contrôler des éléments anatomiques à respecter (uretère..) ou encore,  en cas de nécessité carcinologique ( si un contrôle satisfaisant de la tumeur l’exige).

– Hémorragies internes, hématomes musculaires (cœlioscopie) : exceptionnelles mais toujours possibles, qui peuvent nécessiter des transfusions, une réintervention.

– Hémorragies par voie rectale : assez fréquentes les 2 à 3  premiers jours, liées principalement à la suture mécanique et ne nécessitant en général pas de traitement. dans certains cas, particulièrement abondantes elles peuvent nécessiter une transfusion, ou une coloscopie courte pour visualiser la cause et si celle ci  siège sur la suture  mettre un clip sur la petite artère qui saigne. Elles peuvent aussi être le signe d’une fistule ( cf ci dessous) anastomotique.

– Abcès sur les cicatrices, ou intra abdominal ou pelvien (rares) peuvent nécessiter  des soins infirmiers, un drainage, une réintervention.  Ils peuvent être en rapport avec une fistule anastomotique. Les fistules de l’intestin grêle par brulure électrique ou manipulation (pince non réellement atraumatique) sont exceptionnelles.

– Occlusion post opératoire : rare, elle peut nécessiter une prolongation des perfusions et de la diète, exceptionnellement une réintervention et être en rapport avec une fistule anastomotique ou une incarcération de l’intestin grêle sous le colon ou dans des brèches péritonéales internes (sous cœlioscopie).

– Fistule anastomotique (non cicatrisation de la suture intestinale), bien que rare (inférieure à   5%) est  la principale complication post opératoire redoutée car potentiellement grave et engageant le pronostic vital entrainant un risque de péritonite post opératoire avec nécessité de réintervention pour drainage, et souvent un anus artificiel (stomie) provisoire (3 a 6  mois). Elle peut se manifester en général entre 2 et 7 jours après l’intervention par de la fièvre, des douleurs abdominales, une occlusion intestinale, des saignements par l’anus,  un écoulement anormal par un drain, un abcès au scanner ou un tableau de péritonite avec choc septique nécessitant une réintervention urgente. Le pronostic vital est alors engagé.

– Ischémie colique post opératoire avec fistule anastomotique; chez des patients très fragiles ayant un état artériel précaire ou du fait d une traction sur la suture intestinale. Cette ischémie est alors la cause de la fistule.

– Infections diverses : Infections urinaires, surinfection bronchique, lymphangite du bras sur cathéter de perfusion font l’objet de  la surveillance post opératoire quotidienne et de mesures de prévention (ablation rapide de la sonde urinaire,  kinésithérapie respiratoire si nécessaire, ablation des perfusions des le début de la réalimentation).

– Phlébite et embolie pulmonaire : elles sont devenues très rares aujourd’hui grâce a une prévention systématique (bas de contention, lever précoce, anticoagulants sous cutanés systématiques).

– Plaie ou section de l’uretère gauche ou droit : exceptionnelle, en cas d’inflammation majeure ou de tumeur adhérente à l’uretère.

– Autre complication non décrite ou inconnue a ce jour : toujours possible.

– A distance de l’intervention : Sténose anastomotique
Les sutures colorectales mécaniques (à la machine) sont actuellement les seules utilisées au cours de la colectomie gauche  par coelioscopie. Elles exposent à un risque de rétrécissement inflammatoire post opératoire de la suture colorectale.  Cette sténose peut entrainer des problèmes de transit (augmentation importante du nombre de selles, faux besoins, selles plus petites voire subocclusion). Ce phénomène est particulièrement fréquent (20 à 30%) dans les colectomies pour sigmoïdite diverticulaire. Elles sont systématiquement dépistées et traitées si besoin au cours d’une coloscopie courte de contrôle anastomotique, 4 à 6 semaines après
l ‘intervention.